Going it alone

제목: 홀로서기
비상사태와 원조 삭감이 자립을 향한 움직임을 가속화하다

작년 케냐의 보건 전문가 셀레스틴 무감비는 미국이 아프리카에 대한 보건 재정 지원을 갑작스럽게 중단하고 삭감하는 모습을 공포 속에 지켜보았다. 2025년 2월까지 미국은 케냐 공중보건 외부 자금의 60% 이상을 기여해왔으며, 특히 그녀가 운영을 도운 HIV 프로그램에 대한 지원은 매우 중요했다. 갑자기 직원들은 해고되었고, 생명을 구하는 서비스는 축소되었으며, 피임약과 항레트로바이러스제는 병원 선반에서 사라졌다. "불안정함과 불안감이 매우 컸습니다."라고 그녀는 회상한다. 하지만 전화위복의 계기도 있었다. "그것은 케냐가 우리만의 프로그램을 수립할 기회를 주었습니다."

도널드 트럼프 행정부가 미국 국제개발처(USAID)를 해체하고 글로벌 공중보건에 대한 기여를 대폭 줄인지 1년이 넘은 지금, 아프리카의 취약한 보건 시스템은 다시 비상 모드로 돌아갔다. 2018년 이후 최악의 에볼라 발병이 콩고 동부와 우간다에서 큰 피해를 입히고 있으며 확산 조짐을 보이고 있다. 작년 원조 삭감으로 여전히 휘청거리는 케냐와 같은 자금난에 시달리는 정부들은 바이러스 감시 및 검사에 부족한 자원을 투입해야 하는 상황에 놓였다. 긍정적인 측면에서는, 옹호자들이 "보건 주권"이라 부르는 것에 대한 추진력이 드디어 힘을 얻고 있다.

자립 운동의 기폭제는 아프리카의 보건 시스템이 얼마나 외국 지원에 의존하고 있는지를 적나라하게 드러낸 일련의 위기였다. 코로나19는 국내 제약 제조의 취약성을 노출했다. 원조 삭감은 전체 보건 프로그램이 자금뿐만 아니라 물자와 인력까지 기부자에게 얼마나 의존했는지를 보여주었다. 남아프리카공화국에서는 작년까지 미국의 주요 에이즈 퇴치 계획인 PEPFAR로부터 약 15,000명의 인력이 자금을 지원받았다고 남아프리카공화국 국가 에이즈 위원회 최고경영자 템비실레 쿨루는 지적한다. 3개월 만에 그들 모두 일자리를 잃었다. 6월 19일, 미국은 남아프리카공화국에 대한 PEPFAR 자금 지원을 완전히 중단할 것이라고 밝혔다.

과거 자립을 강화하겠다는 약속들은 정치적 의지 부족으로 인해 종종 무산되었다. 글로벌 자선단체인 록펠러 재단의 나빈 라오에 따르면, 보건 시스템을 더 일관성 있고 독립적으로 만들기 위한 개혁에 대한 지지는 보통 보건부나 재무부 장관들로부터 나왔다. "이제는 국가 정상급에서 나오고 있습니다." 가나 대통령 존 마하마가 주도하는 이니셔티브인 '아크라 리셋(Accra Reset)'은 보건 분야에 더 많은 지역 자원을 투입하고 지역 제조업을 활성화하는 것을 목표로 한다.

첫 번째이자 가장 중요한 과제는 재정이다. 2022년부터 아프리카에 대한 보건 분야 해외 자금 지원은 60% 감소했으며, 이 격차를 메울 수 있는 정부는 이 지역에 거의 없다. 그러나 일부는 대응에 나서고 있다. 워싱턴의 싱크탱크인 세계개발센터(CGD)는 2025년 원조 삭감에 대응하여 아프리카 정부들이 취한 조치 중 3분의 2 이상이 보건과 관련되어 있다고 추산한다. 예를 들어 의약품 비용을 부담하는 것이다. 가나는 건강보험청에 배정된 소비세 한도를 폐지하여 예산을 60% 증액했다. 나이지리아, 르완다, 에티오피아는 술, 설탕, 담배에 대한 세금 부과를 검토하고 있다.

정부와 기부자들은 또한 자금을 위해 민간 부문을 주목하고 있다. 옹호 단체인 '원 캠페인(ONE Campaign)'은 아프리카 정부들이 2025년 이전에도 원조액을 능가했던 재외동포 송금액을 건강보험 제도 자금으로 활용하는 방안을 고려하기를 바란다. EU는 전통적인 보조금과 대출 및 민간 자본을 혼합하기를 희망한다. NGO들은 민간 투자자들에게 손을 내밀고 있다. 케냐에서는 무감비 씨가 현재 운영 중인 비영리 단체 '티코(Tiko)'가 성 건강에 초점을 맞춘 세계 최초의 개발 영향 채권(development-impact bond)을 시범 운영했다. 이는 합의된 성과가 달성될 경우에만 투자자에게 원금을 상환하는 방식이다. 올해 남아프리카공화국에서도 유사한 채권이 발행될 수 있다.

정부는 또한 절약할 방법을 찾아야 한다. 티코의 공동 설립자인 베누아 르나르는 이전에 기부자들의 분절된 프로젝트와 병행 전달 시스템으로 인해 "한 시설 내에서 세 명의 NGO 관계자가 서로 다른 역할을 하며 같은 업무를 처리하는 상황"이 발생했다고 지적한다. 이러한 비효율성을 해결하면 비용을 절감하고 보건 시스템을 외부 충격에 덜 취약하게 만들 수 있다.

모잠비크를 예로 들어보자. 작년의 삭감 이후, 북서부 테테 주의 보건 당국자들은 예방접종, 말라리아, 가족계획 및 기타 일차 진료 서비스들을 통합하기 시작했다. 여러 NGO로 분산되었던 자원들이 하나로 합쳐졌다. 정부에 자문을 제공하는 컨설팅 회사 아카서스(Acasus)의 조니 바티에 따르면, 그 결과 보건 인력들이 "더 짧은 시간에, 더 많은 장소에서, 더 많은 사람들"에게 의료 서비스를 제공하게 되었다. 보건부는 이 모델을 전국적으로 확대하고 있다.

아프리카는 또한 의약품 생산을 확대해야 한다. 현재 아프리카는 완제 의약품의 70~100%, 백신의 약 99%를 수입하고 있다. 아프리카 대륙의 주요 공중보건 기구인 아프리카 CDC는 2040년까지 백신, 진단기기, 치료제의 최소 60%가 현지에서 생산되기를 목표로 한다. 의약품이 더 가까운 곳에서 개발될 수 있도록 연구개발(R&D) 역량이 강화되어야 한다.

유망한 제조 거점으로는 자체 제약사들이 최첨단 HIV 예방 약물인 레나카파비르(lenacapavir)를 생산하기를 원하는 남아프리카공화국과, 글로벌 보건 기구인 유니에이드(Unitaid)의 로버트 마티루가 생산 증대를 위한 "범정부적" 접근 방식이라 부르는 정책을 취하고 있는 나이지리아가 있다. 케냐의 한 공장도 조만간 첫 의약품 물량을 공급할 예정이다.

R&D는 진전을 보이고 있다. 자선 단체와 '소외질환치료제개발기구(Drugs for Neglected Diseases initiative)'와 같은 비영리 단체들 덕분에, 아프리카의 가장 끔찍한 질병들에 대한 임상 시험이 현재 대륙 전역에서 진행되고 있다. 콩고 국립 생물의학 연구소는 최근의 에볼라 발병을 너무 늦게 감지했다. 하지만 이번 사태의 원인인 분디부기요(Bundibugyo) 균주에 대한 유전체 염기서열 분석을 주도했다.

많은 걸림돌이 있다. 모든 국가가 제약 생산국으로 번영할 수는 없으므로 지역 간 협력이 중요할 것이다. 하지만 남아프리카공화국은 아직 2021년부터 활동을 시작한 백신 및 의약품 인증 규제 기관인 아프리카 의약품청(African Medicines Agency) 가입을 거부하고 있다. 이는 아프리카 대륙 의약품 시장 형성을 지연시킬 것이다.

가장 큰 문제는 여전히 돈이다. 2024년, 28개 아프리카 국가는 보건보다 외채 상환에 더 많은 비용을 지출했다. 케냐 NGO인 바제티 허브(Bajeti Hub)의 최근 분석에 따르면, 부채 대비 GDP 비율이 1% 포인트 증가할 때 케냐의 장기 보건 지출은 1.2% 감소하는 것으로 나타났다. 약 22개 아프리카 국가는 국가 보건 데이터와 경우에 따라 광물 채굴권을 대가로, 미국으로부터 삭감된 보건 지원금 일부를 복구하기 위해 트럼프 행정부와 협약을 체결했다. 주권을 향한 길은 험난하다.

TITLE:Going it alone
Emergencies and aid cuts are accelerating a push for self-reliance

LAST YEAR Celestine Mugambi, a Kenyan health expert, watched in horror as America abruptly paused and slashed health funding for Africa. Until February 2025 America had contributed more than 60% of all external funding for public health in Kenya; the support it gave the country’s HIV programme, which Ms Mugambi helped run, was especially critical. Suddenly, workers were being laid off, life-saving services were shrinking and contraceptives and anti-retroviral drugs were disappearing from hospital shelves. “There was a lot of instability, a lot of anxiety,” she recalls. But there was a silver lining: “It gave Kenya the opportunity to shape our own programmes.”

More than a year after Donald Trump’s administration dissolved the United States Agency for International Development (USAID) and sharply reduced its contribution to global public health, Africa’s fragile health systems are back in emergency mode. The worst Ebola outbreak since 2018 is wreaking havoc in eastern Congo and Uganda and threatens to spread. Cash-strapped governments such as Kenya’s, still reeling from last year’s aid cuts, are being forced to devote scarce resources towards surveillance and testing for the virus. On the upside, a push for what advocates call “health sovereignty” is at last gathering momentum.

The catalyst of the self-reliance drive is a succession of crises that laid bare how dependent Africa’s health systems are on foreign support. Covid-19 exposed the weakness of domestic pharmaceutical manufacturing. Aid cuts revealed how entire health programmes relied on donors not only for funding but for supplies and staff. In South Africa some 15,000 workers were funded by PEPFAR, America’s flagship anti-AIDS scheme, until last year, notes Thembisile Xulu, chief executive of the South African National AIDS Council. Within three months all had lost their jobs. On June 19th America said PEPFAR funding in South Africa would end for good.

Past promises to boost self-reliance often foundered due to a lack of political will. Support for reforms to make health systems more coherent and independent tended to come from health or finance ministers, notes Naveen Rao of the Rockefeller Foundation, a global charity. “Now it is coming from the heads of state.” The Accra Reset, an initiative led by Ghana’s pres-

ident, John Mahama, is supposed to get more local resources into health and to boost local manufacturing.

The first, and most important, task is financial. Since 2022 foreign funding for health in Africa has declined by 60%, a gap which few governments in the region can plug. Yet some are stepping up. The Centre for Global Development (CGD), a think-tank in Washington, reckons more than two-thirds of measures taken by African governments in 2025 in response to aid cuts were related to health, for instance paying for drugs. Ghana has lifted a cap on excise taxes earmarked for its health-insurance agency, boosting its budget by 60%. Nigeria, Rwanda and Ethiopia are mulling taxes on alcohol, sugar and cigarettes.

Governments and donors are also looking to the private sector for money. The ONE Campaign, an advocacy group, wants African governments to consider diaspora remittances—which even before 2025 out-stripped aid—to fund health-insurance schemes. The EU hopes to blend traditional grants with loans and private capital. NGOs are reaching out to private investors. In Kenya, Tiko, a non-profit outfit whose Kenyan operations Ms Mugambi now leads, has piloted what it calls the world’s first development-impact bond focused on sexual health—a scheme in which investors are repaid only if agreed outcomes are met. A similar bond may be launched in South Africa this year.

Governments also need to find ways to save. Previously, notes Benoit Renard, a co-founder of Tiko, fragmented donor projects and parallel delivery systems meant “you could find, in one facility, three different NGO people, in three different hats, doing a single task.” Tackling such inefficiencies can cut costs and make health systems less vulnerable to shocks.

Take Mozambique. After last year’s cuts, health officials in Tete, a province in the north-west, began integrating services for immunisation, malaria, family planning and other parts of primary care. Resources that had been split between several NGOs were pooled. The result, according to Jonny Barty of Acasus, a consultancy that advises the government, is health workers reaching “more people, in more places, in less time”. The health ministry is rolling the model out nationwide.

Africa also needs to expand medical production. Currently it imports 70-100% of finished pharmaceutical products, and about 99% of vaccines. Africa CDC, the continent’s main public-health body, wants at least 60% of vaccines, diagnostics and therapeutics to be produced locally by 2040. Capacity for research and development (R&D) needs to grow so that medicines can be developed closer to home.

Promising manufacturing hubs include South Africa, which wants local drugmakers to make lenacapavir, an advanced HIV prevention medicine, and Nigeria, which is taking what Robert Matiru of Unitaid, a global health body, calls an “all-of-government” approach to boosting production. A factory in Kenya is also set to deliver its first batch of drugs soon.

R&D is making progress. Thanks to philanthropies and non-profit groups such as the Drugs for Neglected Diseases initiative, clinical trials for some of Africa’s most gruesome scourges are now run across the continent. Congo’s national bureau for biomedical research detected the latest Ebola outbreak too late. But it has led genomic sequencing for Bundibugyo, the strain that is causing it.

There are plenty of snags. Not every country can flourish as a pharmaceutical producer, so regional co-operation will be crucial. Yet South Africa has so far refused to join the African Medicines Agency, a regulator to certify vaccines and medicines that started work in 2021. That will delay a continental market for pharmaceuticals.

The biggest problem remains money. In 2024, 28 African countries spent more on servicing external debt than on health. A recent analysis by Bajeti Hub, a Kenyan NGO, found that long-run health spending in Kenya falls by 1.2% when the debt-to-GDP ratio increases by one percentage point. Some 22 African countries have signed deals with the Trump administration to restore some lost American health funding—in exchange for national health data and, in some cases, mineral rights. The road to sovereignty is bumpy.